各種申請書の再発行受付

■各種書類の送付を受付いたします。

ご希望の書類にチェックを入れ、お申込みください。

※書類送付先は設置場所(ご利用場所)のご住所に限ります。
※書類到着まで、申請から5日間程度かかります。
 お急ぎの場合は、インフォメーションセンターまでお電話にてお問い合わせください。

以下のフォームに必要事項をご入力ください。
お客様番号

※ 13 桁のお客様番号を数字でご入力ください(半角)
ご契約氏名(必須

※フルネームをご入力ください(全角)
ご契約住所 郵便番号(必須

※ 123-5678 の形式でご入力ください(半角)
ご契約住所(必須

※都道府県からご入力ください(全半角共に可)
     建物名(集合住宅の場合必須

※建物名を全て正確にご入力ください
     部屋番号(集合住宅の場合必須

※全半角共に可
     電話番号(必須

※ 03-1234-5678 の形式で市外局番からご入力ください(半角)
日中ご連絡可能な電話番号
※ご確認事項などがあった場合にご連絡します

※ 090-1234-5678 の形式でご入力ください(半角)
ご連絡可能なメールアドレス
※ご確認事項などがあった場合にご連絡します

ご連絡可能なメールアドレス(確認)

※「日中ご連絡可能な電話番号」
「ご連絡可能なメールアドレス」の両方、
またはいずれかを、必ずご入力ください。

※ ***@ucom.ne.jpや***@mail.ucom.ne.jpなどの形式でご入力ください(半角)
※ 他社メールアドレスでも結構ですので必ずご入力ください

※ 確認のためお手数ですがもう一度ご入力ください
(半角)
生年月日(必須:西暦)
※ご本人様確認に利用します
   
※1971年2月4日の形式でご入力ください(半角)
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発行を希望される書類にチェックを入れてください。
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